치과보험청구청구사 필기(2) [기본진료료]

치과보험청구사 필기 이론

치과보험청구사 2급 2019년 개정판 교재를 참고하여 이론 정리하였습니다.

 

이번년도 7월에 치과보험청구사 2급 자격증을 취득하였습니다.

제가 공부하면서 정리한 내용인데 현재 공부하고자 하는 분들에게 도움이 되고자 알려 드립니다. : )

 

제5장 행위 급여 목록, 상대가치점수표 및 산정지침

Ⅰ. 기본진료료

 

1. 진찰료

 

1) 산정기준

(1) 진찰료

① 진찰료 = 기본 진찰료 + 외래관리료

-초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료 과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자

-재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료 과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자

-해당 상병의 치료가 종결되지 아니한 경우 내원 간격 상관없이 재진환자

-완치가 불분명한 경우 90일 이내 내원 시 재진

-해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 내원한 경우 초진

다만 치료종결 30일 이내 재진환자, 치료종결 30일 이후 초진환자

-추적 관찰 할 필요가 있어 1년 또는 6개월 예약한 경우 재진환자

 

2) 구강검진 시 진찰료 산정기준

① 국민건강보험공단에서 시행하는 구강검진을 실시한 당일, 치료를 시행한 경우 진찰료의 50% 산정

② 토요일 구강검진 시 검진료의 30% 가산

③ 학교구강검진의 경우 각 지방자치단체 교육청의 예산으로 이뤄지고 있다.

 

★<진찰료만 산정하여야 하는 경우> 기본진료

① 구강진단 및 치료계획 수립

② 치은염, 지치주위염 등의 간단한 구강연조직질환의 처치를 한 경우

③ 발치 전 동통 감소를 위한 간단한 dressing 및 약 처방만 한 경우 (내역설명 필요)

④ 구강내캔디다증처치, 구내염 치료(약물도포) ex. 오라메디 도포함

⑤ 구강건조증 처치

⑥ 처방전만 발행하는 경우

⑦ 개페구검사, 치아동요도검사, 치수온도검사

⑧ 측두하악장애 행동요법

 

2. 투약 및 조제료(처방료)

 

1) 산정기준

① 외래관리료에 포함

② 처방전 내용에 문제 시 외래관리료가 심사 조정

-항생제, 소화제의 일률적 처방을 지양

-일률적인 고가약의 처방을 지양

-저함량 의약품 배수처방을 지양 250x2 <500mg

③ 조제 의약품을 수령하지 않은 경우 요양급여비용 청구는 불가함

④ 처방전 재발급 시 산정기준

-사용기간 경과: 요양급여비용 일부 본인 부담

-처방전을 분실: 진찰료X, 교부번호 그대로 출력

-약을 분실: 요양급여비용 청구X

⑤ 비급여 처치 시 기타

⑥ 가글 용제 처방기준 

-인정 용량 : 100ml (비급여 250ml) 

-단독 처방을 지양

⑦ 덴티스타 처방기준

-1개월 단위 처방이 원칙

-치주소파술 후 처방 시 내역 설명 필요

치주소파 이상의 처치 후 투여 : 덴티스타캅셀

-치은박리소파술 처치 후 투여 : 이모튼캡슐 (4~6주)

⑧ 퇴장방지의약품 사용 장려비용, 의약품의 10%

 

3. 영상진단 및 방사선 치료료

 

<방사선촬영료 기본원칙>

① 판독료(30%) + 촬영료(70%) 포함

② 치주질환 진단을 위하여 우선적으로 치근단 촬영을 시행하고

보충 진단이 필요한 경우에 파노라마 촬영을 실시함이 바람직하다.

일률적 동시 산정 바람직X

③ 부주의로 인한 재촬영 산정 불가

 

1) 방사선 단순영상진단료

 

(1) 치근단 촬영

가.나.다.라.마.동시 5매 그이상 동시촬영

*6매 이상시 필름재료대만 산정 가능

<산정기준>

① 디지털 촬영장치(DR) : 치근단판독료

② 아날로그 촬영장치 : 치근단판독료 + 필름재료대

 

*동일촬영 산정기준*

동일부위 동일 목적 촬영 (각도를 달리하여 촬영)

 

(2) 교익 촬영

*유지장치가 필요

<산정기준>

① 인접면 우식 확인을 위해 촬영

② 치주질환 관찰을 위해 촬영

③ 인접면 충전물 접합 정도 관찰하기 위해 촬영

 

(3) 파노라마 촬영

 

가.일반 산정기준

① 치아,치아주위 조직의 전반적인 평가

② 치아,악골의 발육과정과 그 이상의 평가

③ 매복치아의 위치,형태,매복 정도 평가

④ 외상 및 구역반사 및 개구장애로 구내 촬영 불가능

⑤ 치근단 촬영만으로 진단이 불충분한 경우

⑥ 6개월 이내 재촬영 파노라마는 치료 전,후의 상태 변화 및 결과 관찰을 위하여 촬영 가능

 

나.특수 산정기준(악관절,악골절 단면)

① 폐구와 개구상태를 2번 촬영

② 측두하악관 및 악골 절단면의 평가, 상악동의 전반적인 평가 및 진단을 위한 경우

③ 파노라마 일반 촬영과 동시 시행한 경우 각각 100%

 

(4) 두부규격(cephalometric radiography)촬영

 

정의: 치열교정 등의 비급여 항목 산정 불가

악골 및 두부의 계측 평가, 안면 연조직의 외형

평가가 필요한 경우

 

(5) 측두하악관절규격(transcranial view)촬영

 

정의: 폐구,개구 시 하악과두 위치관계 평가, 전방운동

도를 평가, 여러 형태의 골변화 평가

*촬영장치가 필요, 6~8매영상

 

 

 

 

2) 방사선 특수영상진단료 2019년 선별집중대상

 

(1) Cone Beam 전산화단층영상진단 촬영

*해당 적응증 구분할 줄 알아야 함

가.일반

나.3차원 CT

 

가.치아부위

① 근관치료의 경우 :비정상적인 동통을 호소하는 경우

-비정상적인 근관형태

-치근단절제,치아재식술,위험한 위치의 병소

② 매복치의 경우(제3대구치 포함)

-완전매복치

-제3대구치 신경과 완전히 겹쳐 보일 때

③ 치아나 치조골의 급성외상에 의한 치아의 함입 등으로 인해 계승치아에 미치는 영향의 진단

 

나.안면 및 두개기저 부위

① 3치관 크기 이상의 치근낭

② 타액선 결석

③ 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염

④ 악관절 골절 등

⑤ 악안면 기형 수술의 전후 평가

⑥ 낭종 또는 염증성 질환

⑦ 터키안내 양성종양, 뇌하수체호르몬이상, empty sella

 

다.측두하악관절 부위

① 강직과 감별진단을 요하는 심함 개구제한

② 골 변화를 동반하는 관절염 및 과두 형태의 이상

③ 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애

④ 악관절수술의 전후 평가

* 판독소견서를 작성, 비치 안할 시 촬영료70%만 산정

 

4. 주사료 피하 또는 근육내주사

 

<산정기준>

① 주사제가 의약분업 예외사항으로 직접 조제 가능

② 구강외과 수술 또는 치주 수술 후 산정 가능

③ 비급여 처치 경우 산정 불가

 

5. 마취료 = 마취료 + 앰플 + 의약품 관리료

 

* 신생아 100%, 1세미만 50% 가산

1) 침윤마취 –1/3악당

2) 전달마취 –1/2악당

-비구개신경

-이신경블록 : 하악 제1,2소구치

-후상치조신경 : 유치 산정X

-안와하신경 : 상악 제2소구치

-하치조신경 : 유치 산정O

 

① 2가지 마취한 경우 주된 마취만 산정

② 유치의 경우 하악 유구치 D,E만 산정 가능

 

6. 의약품 관리료 –방문당

 

7. 행동조절(아산화질소 흡입)

 

가.15분까지

나.15분 초과 1시간까지 매 15분당

다. 1시간 초과 시 매 30분당

 

▼아래 참고▼

0~15분까지 = 가1

15분초과 ~ 30분까지 = 가1 + 나1

30분초과 ~ 45분까지 = 가1 + 나2

45분초과 ~ 60분까지 = 가1 + 나3

60분초과 ~ 90분까지 = 가1+나3+다1

 

<산정기준>

① 마스크나 언더커버 별도 산정 불가

② 아산화질소 및 산소 각각 산정 가능

③ 국소마취와 동시 산정 가능

④ 아산화 질소와 산소는 의약품이므로 구입 신고X

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