치과보험청구사 필기 (1)

치과보험청구사 필기 이론

치과보험청구사 2급 2019년 개정판 교재를 참고하여 이론 정리하였습니다.

 

이번년도 7월에 치과보험청구사 2급 자격증을 취득하였습니다.

제가 공부하면 정리한 내용인데 현재 공부하고자 하는 분에게 도움이 되고자 알려 드립니다. : )

 

제3장 행위 급여 일반원칙

 

* 이 파트에서 꼭 기본적으로 알아야하는 사항만 정리하였습니다. 

* 표는 꼭 암기하셔야 합니다.

 

1. 요양급여비용(진료비)의 구성

 

1) 진료비의 구성

 

(1)진찰료: 초,재진료

(2)행위료: 진료행위의 정해진 수가

(3)약제료: ex 자이레스테신에이주,린코신주,리도카인

(4)재료대: ex film, 아말감

(5)진료행위 가산율: 진료행위 전체금액에 적용

 

요양기관 구분	국민건강보험	의료급여
치과의원	15%	11%
치과병원	20%	15%

 

2. 가산율

 

공휴일/야간/소아/노인/뇌성마비 또는 정신지체 장애인

 

1)공휴일 진료

 

① 초,재진료 30% 가산

② 마취료: 응급일 경우 50% 가산

③ 처치 및 수술료: 응급일 경우 50% 가산

 

2)야간 진료

 

① 적용 시간: 평일 18:00~익일 09:00

토요일 13:00~익일 09:00

② 토요전일가산제(의원급만 해당)

③ 가산항목

-초,재진료 30% 가산

-마취(18~익일9시): 응급일 경우 50% 가산

-처치 및 수술료: 응급일 경우 50% 가산

-만 6세 미만 소아(20~익일7시): 진찰료 100% 가산

④ 공휴일 야간시 가산은 1회만 산정

 

3)연령에 따른 가산

구분	가산율	가산적용내용
만1세미만	진찰료	초,재진료
만1세이상~만6세미만	진찰료	초,재진료
	30% 가산	마취료
만6세미만	15% 가산	방사선단순(치근단,파노라마)
	20% 가산	방사선특수(cone beam CT)
만8세미만	30% 가산 (14개 항목)	보통처치,치아진정처치,와동형성,충전,즉일충전처치,치수절단,응급근관처치,발수,근관와동형성,근관확대(근관성형),근관세척,근관충전,치아파절편제거,치면열구전색
만70세이상	30% 가산	마취료

 

4)장애인 진료

 

① 초,재진료 9.03점 가산

② 처치 및 수술료: 15개 항목에서 100% 가산

보통처치,치아진정처치,와동형성,충전,즉일충전처치,치수절단,응급근관처치,발수,근관와동형성,근관확대(근관성형),근관세척,근관충전,치아파절편제거,치면열구전색

+치석제거

 

 

 

 

Ⅲ. 외래요양급여비용 본인 일부부담금

 

1)건강보험 본인부담제도

 

(1) 치과의원 및 치과병원

 

구분	본인부담금
	만1세미만	만1세이상~ 만6세미만	만6세이상~ 만65세미만	만65세이상			단수계산
치과의원	5%	21%	30%	진료비총액	15000원이하	1,500원	100만원 미만절사 (반올림X)
					15000원초과~20000원 이하	10%
					20,000원초과~25,000원 이하	20%
					25,000원 초과	30%
치과병원	10%	28%	40%	40%

 

(2) 임신부 본임부담률 (2017년 1월1일 확대)

구분	본인부담률
치과의원	10%
치과병원	20%

2) 의료급여의 본인부담금

 

(1) 의료급여의 본인부담금

구분		본인부담금
		원외처방(X)		원외처방(O)	CT,MRI 등
		의약품(O)	의약품(X)	의약품 상관없음
치과의원 1종		1,500원	1,000원	1,000원	5%
치과의원 2종		1,500원	1000원	1,000원	15%
치과병원 (시,도)	1종	2,000원	1,500원	1,500원	5%
	2종	총액의 15%(임신부 2종은 총액의 5%)			15%

 

(2) 건강생활유지비 지원제도

 

① 1종 수급권자는 1인당 매월 6000원씩 가상계좌 지급

② 남은 잔액은 다음해에 현금으로 지급

③ 당일 승인작업 의무화 .선차감제

-진료확인번호가 기재되어야한다

 

(3) 의료급여1종 진료비 지불 예외 대상 (면제대상자)

 

① 당연 적용 대상

- 18세 미만인 자

- 행려환자

- 등록 결핵질환자

- 등록 중증질환자

- 등록 희귀질환자 및 등록 중증난치질환자

(장기이식환자 포함)

- 선택의료급여기관 이용자

 

② 신청에 의한 적용

- 20세 이하의 중고등,임신부,

가정간호 받고 있는 자

 

제 4장 행위 비급여 목록

 

* 진료 항목 중 비급여 목록인지 아닌지 구분할 수 있어야 합니다.

 

비급여 목록을 숙지하신 후 나머지는 급여 항목으로 간주됩니다.

 

이 부분은 교재를 참고해주세요^^

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위 내용에 대한 한글 파일 보내드릴 수 있습니다. 

원하시는 분들은 댓글을 남겨주세요.

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